Lapsipotilaan systemaattinen tutkiminen vaatii tietoa ja taitoa

Kirjoittajat: Hanna Elfvengren, Mikko kaartinen & Emilia Laapio-Rapi

Lapsilla elimistön kompensaatiokyky on vähäisempi ja tilanteet voivat muuttua arvaamattomasti. Korkean riskin lapsipotilaat on syytä monitoroida ennaltaehkäisevästi, jotta fysiologiset muutokset havaitaan ajoissa. Tilannetta tulee arvioida usein eivätkä yksittäiset arvot anna riittävästi tietoa, vaan niitä pitää suhteuttaa viitearvoihin. (Van de Voorde ym.2021, 238). ABCDE on strukturoitu työkalu arvioida potilaan tilaan systemaattisesti, aikaa säästäen sekä tiimityötä parantaen. (Troels ym. 2012,117.)

Ensihoitajan pitää muodostaa kontakti lapsipotilaaseen nopeasti. Tämä poistaa lapsen jännitystä ja edesauttaa tutkimista. Lapsipotilaita kohdatessa täytyy myös huomioida lapsen vanhemmat, joita lapsen hätä myös koskettaa. Tutkittaessa kuunnellaan lasta, mutta otetaan myös huomioon vanhemman näkemys tilanteesta. Ensihoidon silmiin normaaleilta näyttävät parametrit sekä tilanne, voivat vanhempien silmiin näyttäytyä täysin erilaiselta. Perustutkimukset on syytä suorittaa, vaikka lapsi pistäisikin vastaan tai itkisi. (Alanen ym.2017,237.)

Ensiarvio lapsen tilasta

Ensiarvio lapsesta muodostetaan pediatric assessment trianglea (PAT) -työkalua apuna käyttäen. Tässä arvioidaan silmämääräisesti kolmea asiaa. Lapsen hengitystyötä, kuuluuko epämääräisiä hengitysääniä, onko lapsi epänormaalissa asennossa, rintakehän liikehdintä sekä nenäsiipihengitystä. Arvioidaan käyttäytymistä, ottaako lapsi kontaktia, itkeekö. Ihon väriä, onko syanoosia, kalpeutta tai muita poikkeavia ihomuutoksia. (Horeczko ym.2013.)

Lapsen hengityselimistön rakenne ja tutkiminen

Pienten lasten hengitystiet ovat pehmeät, ne tukkeutuvat helposti sekä turpoavat. Myös kieli on suhteutettuna muuhun kehoon suuri ja painautuu nieluun tukkien hengitystien. Hengitystien tukemiseen ja hengityksen tarkkailuun täytyy kiinnittää erityistä huomiota. On otettava huomioon pienten lasten vartalonrakenne ja tämän tuomat erityispiirteet. (Alanen ym.2017,244.)

Arvioidaan hengitysteiden avoimuus ja tarvittaessa avataan ne. Huomioidaan pienillä lapsilla pään neutraaliasento. Lasketaan hengitystaajuus (Van de Voorde ym.2021,328.) Se on tärkeä muuttuja ja kertoo hengityksen tehokkuudesta (Alanen ym. 2017, 244.)  Arvioidaan hengitystyön laatua ja tilavuutta sekä auskultoidaan keuhkot. On tärkeää havainnoida rintakehän liikkeitä, mahdollisia vetäytymiä, kuuluuko hengittäessä murinaa tai onko viitteitä nenäsiipihengityksestä. Huomioidaan kasvojen väri, kytketään happisaturaatiomittari sekä harkitaan kapnometrin käyttöä. (Van de Voorde ym.2021,328.) Pienten lasten syanoosi on uhkaava merkki ja voi ennakoida elimistön pettämistä sekä mahdollista sydänpysähdystä. (Alanen ym.2017, 245.)

Lapsen verenkiertoelimistön tutkiminen

Verenkiertoa tutkittaessa tunnustellaan sydämen syke, voimakkuus sekä mitataan verenpaine. (Van de Voorde ym. 2021, 328.) Parhaiten syke tuntuu kainalosta, kaulalta tai ranteesta palpoiden (Alanen ym. 2017, 246.) Tarkastetaan kapillaaritäyttö, arvioidaan virtsantuloa sekä lapsen vireystasoa. Arvioidaan esitäytön astetta havainnoimalla kaulasuonten pullottavuus, tunnustellaan maksan koko sekä hengitysäänien mahdolliset kosteat rahinat. (Van de Voorde ym. 2021, 328.) Alle vuoden ikäisiltä lapsilta lakiaukiletta tunnustelemalla, voidaan havainnoida kuivuma tai hypovolemia, mikäli lakiaukile on kuopallaan. (Alanen ym. 2017, 246.)

Lapsen tajunnan arviointi

Tajuntaa arvioidessa on hyvä käyttää AVPU-muistisääntöä (awake-verpal-pain-unresponsive). Myös GCS-taulukkoa voidaan käyttää yli viisivuotiailla. (Van de Voorde ym.2021,328). Mikäli lapsi ei ota kontaktia, tulee lasta herätellä koskettaen, ei ravistella, koska lapsi ei jaksa kannatella päätään ja tämä voi aiheuttaa vahinkoa. Pienten lasten oma vuorokausirytmi on otettava huomioon, koska tämä voi vaikuttaa merkittävästi vireystilaan (Alanen ym.2017, 246.). Neurologiaa arvioidessa kiinnitetään huomiota pupilleihin, niiden kokoon, symmetrisyyteen sekä valoreaktioon. Tunnistetaan kohtaukset neurologisiksi oireiksi sekä mitataan verensokeri. (Van de Voorde ym. 2021, 328-329.)

Lapsen paljastaminen ja lämpötaloudesta huolehtiminen

Pientä lasta tutkittaessa on syytä tarkastella ihon kuntoa, havainnoida verenpurkaumia, vammoja tai muita sairauden selittäviä asioita. Samalla myös tunnustellaan ihon lämpöä sekä mitataan se. Pientä lasta riisuttaessa on huomioitava, että lapsi menettää lämpöä nopeasti ja saa aikaan tarpeettoman kehon jäähtymisen. (Alanen ym. 2017, 247.) Lapsi ei välttämättä osaa sanoa tai kuvailla kipuaan, mutta kipu voi saada lapsen käyttäytymään oudosti. Onkin tärkeää selvittää vanhemmilta, onko lapsen käytös normaalia vai onko se muuttunut. (Kuisma ym. 2021, 757.)

Pienen lapsen keho on vielä kehittymätön, lihakset ohuemmat, rintakehä pehmeää rustoa sekä luiset rakenteet joustavammat kuin aikuisen. Tämän vuoksi lapset ovat alttiimpia saamaan vakavampia vammoja alhaisemmillakin energiamäärillä. Täten puuttuvat vammanmerkit eivät poissulje sitä, etteikö vammoja olisi syntynyt. (Kuisma ym. 2021, 756.)

Laadukas ja onnistunut lapsipotilaan ensihoito vaatii systemaattisen tutkimisen lisäksi oikeankokoiset välineet sekä eri-ikäisten lasten viitearvojen tuntemista (Harve-Rytsälä 2021, 753). Hyvinvointilalueilla tulisi olla omat ohjeet lasten lääkkeellisestä ensihoidosta. Edellä mainittuja asioita ei ole potilasturvallisuuden kannalta järkevää opetella ulkoa, vaan apuna tulee käyttää lasten enshoitoon suunniteltuja muistikortteja ja tarkistuslistoja. Näitä ovat esimerkiksi pediatric early warning scale (PEWS)  ja Pedimetri.

Lähteet

Alanen, P. Jormakka, J., Kosonen, A. & Saikko, S. 2017. Oireista työdiagnoosiin. Helsinki: Sanoma Pro Oy.

Harve-Rytsälä, H. 2021. Lapsi ensihoidossa. Teoksessa Kuisma, M., Holmström, P., Nurmi, J., Porthan, K. & Puilakka, T. Ensihoito. 8.uudistettu painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy.

Horeczko, T., Enriquez, B., McGarth, N. & Gausche – Hill, M. 2013. The pediatric assesssment triangle: Accuracy of its application by nurses in the triage of children. Journal of emergency nurses. Vol. 39(2), 182-189. Viitattu 13.1.2023. Saatavissa https://doi.org/10.1016/j.jen.2011.12.020

Kuisma, M., Holmström, P., Nurmi, J., Porthon, K. & Puolakka, T. 2021. Ensihoito. 8.uudistettu painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy.

Troels, T., Krarup, N., Grove, E., Rohde, C. & Lofgren, B. 2012. Initial assessment and treatment wiht the Airway, Breathing, Circulation, Exposure (ABCDE) approach. International Journal of Gereral Medicine. 2012;5. 117-121. Viitattu 26.1.2023. Saatavissa https://doi.org/10.2147/IJGM.S28478

Van de Voorde, P.,Turner, N., Djakow, J., Lucas, N., Martinez-Mejias, A., Biarent, D., Bingham, R., Brissaud, O., Hoffmann, F., Johannesdottir, G., Lauritsen, T. &Maconochie, I. 2021. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation. Vol. 161, 327-387. Viitattu 13.1.2023. Saatavissa https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.015

Kirjoittajat

Hanna Elfvengren sairaanhoitaja (YAMK). Toimii Päijät-sotella ensihoitajana ja opiskelee LAB-ammattikorkeakoulun Lapsen ensihoito -täydennyskoulutuksessa.

Mikko Kaartinen toimii ensihoidon lehtorina LAB-ammattikorkeakoulussa.

Emilia Laapio-Rapi toimii yliopettajana LAB-ammattikorkeakoulussa.

Artikkelikuva: Lasta tutkittaessa on huomioitava lapsen koko (Kuva: Mikko Kaartinen)

Julkaistu 21.4.2023

Viittausohje

Elfvengren, H., Kaartinen, M. & Laapio-Rapi, E. 2023. Lapsipotilaan systemaattinen tutkiminen vaatii tietoa ja taitoa. LAB Pro. Viitattu pvm. Saatavissa