Potilaan hoidon jatkuvuuden vuoksi hoidon kirjaaminen tulee suorittaa reaaliaikaisesti, riittävän usein
ja ymmärrettävästi. Käyttämällä yhtenäisiä rakenteita kirjaamisessa tiedon etsiminen helpottuu. Hoidon kirjaamista voidaan toisiokäyttää näyttöön perustuvan hoitotyön kehittämisessä ja johtamisessa. Terveysalalla työntekijä on velvollinen ylläpitämään ammattiosaamistaan. Työnantajan on mahdollistettava koulutuksiin osallistuminen. Verkkokoulutus ajasta ja paikasta riippumattomana helpottaa koulutukseen osallistumista, erityisesti terveysalalla vuorotyötä tekevillä.

Kirjoittajat: Mari Kivioja ja Taina Anttonen

Rakenteinen hoitotyön kirjaaminen

Potilastietojärjestelmään kirjattavia keskeisiä potilastietoja ovat muun muassa terveyteen vaikuttavat tekijät kuten fysiologiset mittaukset, diagnoosit ja toimenpiteet, hoitotyön rakenteiset tiedot, lääkehoito ja jatkohoitoon liittyvät tiedot sekä suostumukset. (Mykkänen 2019, 23-25.) Hoitotyön kirjaamisen ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus ja yhteenveto.

Hoidon tarpeeseen kirjataan kuvaus potilaan terveysongelmista, joihin voidaan vaikuttaa hoitotyöllä. Hoitotyön toimintoihin kuuluvat suunnitellut keinot, joilla voidaan vaikuttaa potilaan ongelmaan ja päivittäinen toteutuksen kirjaaminen. Hoidon tuloksissa arvioidaan annetun hoidon ja toimintojen vaikutusta potilaan hoidon tarpeeseen. Potilaan hoitoisuuden arviointi on osa hoitoprosessia ja sitä varten on luotu hoitoisuusluokittelumittari. Hoitotyön yhteenveto kirjoitetaan hoitojakson päätyttyä ja sillä varmistetaan potilaan hoidon jatkuvuus. Yhteenveto koostetaan hoidon tarpeesta, hoitotyön toiminnoista sekä tuloksista. Siinä hyödynnetään tarve- ja toimintoluokituksia ja sitä täydennetään vapaamuotoisella tekstillä. (Hartikainen, Häyrinen, Luomala, Komulainen, Porrasmaa & Suhonen 2009, 47-48, 50.)

Hoitotyön kirjaamisen hyödynnettävyys

Yksi keskeisimmistä potilasturvallisuutta parantavista keinoista on tiedonkulun kehittäminen. Erityisen tärkeää tämä on organisaatiouudistuksissa ja potilaan siirtymävaiheissa palvelusta tai hoitoprosessista toiseen sekä uusien menettelytapojen käyttöönotoissa. Yhtenäinen dokumentointi, kirjaaminen ja sovittu tiedonkulku ehkäisevät vaaratapahtumien syntymistä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, 15-17, 22.) Hoitotyön kirjaamisella turvataan tiedonkulku potilaan hoitoprosessin aikana. Kirjattua tietoa arvioimalla nähdään, millaista on hoidon laatu ja sen avulla voidaan kehittää toimintaa. Rakenteisen mallin mukaisesti kirjattu tieto yhtenäistää kirjaamisen sisältöä, laatua ja uudelleen käytettävyyttä. (Mykkänen, Miettinen & Saranto 2018, 204-205.) Hoidon kirjaamisen tulisi olla selkeää, täsmällistä, kattavaa ja ajantasaista. Kirjaukset ovat ainoa dokumentti, jolla voidaan osoittaa mitä on tehty.

Kirjatun tiedon hyödyntämistä ja toisiokäyttöä ollaan kehittämässä. Rakenteisesti kirjattua tietoa on helpompi käyttää uudelleen. Terveydenhuollossa on kiinnostusta saada kirjatusta tiedosta suoraan kustannusten arviota ja laskutuksen perusteita. Tällä hetkellä kertaalleen kirjatun tiedon hyödyntämisen esteinä ovat useat eri tietojärjestelmät ja mittarit. (Liljamo 2019, 152.)

Osaamisen varmistaminen

Ammatillista osaamista ovat tiedot, taidot ja asenneosaaminen. Nämä taidot kehittyvät koko työuran ajan elinikäisen oppimisen myötä. Täydennyskoulutusten kautta tiedot ja taidot ovat ajantasaisia, jolloin potilas saa laadukasta hoitoa ja luottamus henkilökuntaan paranee. Henkilökunnalle tulee järjestää mahdollisuus päästä täydennyskoulutuksiin, jotta tämä velvoite voidaan täyttää. Esimiehen tulisi olla selvillä millaista osaamista tarvitaan ja millaista asiantuntijuutta on tarjolla sekä miten se saadaan hyödynnettyä. (Murtoperä 2019, 6-8.) Työnantajalla on velvollisuus mahdollistaa koulutuksiin osallistuminen. Tavoitteena on säännöllisen ja jatkuvan koulutuksen kautta ylläpitää ja kehittää ammattitaitoa sekä osallistuminen koulutukseen palkallisella työajalla. Hoitotyön kirjaamisen osaamista tulee edelleen selvittää ja hoitajille tulee tarjota kirjaamiseen liittyvää koulutusta.

Koulutukseen osallistumisen esteitä voivat olla ajan puute, sijaisen puuttuminen, kiinnostuksen puute tai liian pitkät välimatkat (Visapää, 2015, 11-12.) Vuorotyötä tekevien osallistuminen koulutuksiin saattaa olla hankalaa sijaisten puuttumisen vuoksi ja koko työyhteisön kouluttaminen on hidasta perinteisellä luentokoulutuksella. Verkkokoulutuksen etuna on ajasta ja paikasta riippumattomuus. Sama koulutus voidaan jakaa suurelle määrälle henkilökuntaa eikä se sido kouluttajaakaan koko ajan. Eri ammattiryhmät (hoitajat, lääkärit, erityistyöntekijät, hoitotyön opettajat) tarvitsevat erilaista koulutusta.

Kivioja (2020) kuvaa ylempi AMK-opinnäytetyössään hoidon kirjaamisosaamisen vahvistamisen merkityksellisyyttä ja hoidon kirjaamisen verkkokoulutuksen kehittämistä Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymän vuodeosastojen hoitohenkilökunnan käyttöön. Kehitetyn verkkokoulutuksen tavoitteena on vahvistaa kirjaamisosaamista sekä yhtenäistää eri vuodeosastojen kirjaamista. Kehitetty verkkokoulutus on avoin kaikille organisaation sisällä ja siten joustavasti saavutettavissa sekä suoritettavissa ajasta ja paikasta riippumattomasti.

Lähteet

Hartikainen, K., Häyrinen, K., Luomala, T., Komulainen, J., Porrasmaa, J. & Suhonen, M. 2009. Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt – Opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala- ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa. Versio 3.0. Helsinki: Suomen Kuntaliitto. Kuopio: Kuopion yliopisto. Kuopio: Kuopion yliopistollinen sairaala.

Kivioja, M. 2020. Hoidon kirjaamisosaamisen vahvistaminen: verkkokoulutuksen kehittäminen. YAMK -opinnäytetyö. LAB-ammattikorkeakoulu, sosiaali- ja terveysala, digitaaliset ratkaisut. Lahti.   [Viitattu 19.2.2020]. Saatavissa: http://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202002142425

Liljamo, P. 2019. Lectio praecursoria, Kliinisen ja hallinnollisen hoitotiedon vastaavuus. Hoitoisuustiedon luotettavuus ja rakenteisen hoitokertomustiedon toisiokäytön mahdollisuudet hoitoisuuden määrittämisessä. Finnish Journal of eHealth and eWelfare, 11(1-2), 150-153.

Murtoperä, E. 2019. Koulutuksella osaamista elintapaohjaukseen. YAMK-opinnäytetyö. Jyväskylän ammattikorkeakoulu, Sosiaali-, terveys- ja liikunta-ala. Jyväskylä. [Viitattu 19.2.2020]. Saatavissa: http://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201903132856

Mykkänen, M. 2019. Tietorakenteet potilastietojen käsittelyssä ja potilastiedon toisiokäytössä. Väitöskirja. Itä‐Suomen yliopisto. Kuopio . Dissertations in Social Sciences and Business Studies, 202. [Viitattu 19.2.2020]. Saatavissa: http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-61-3181-8

Mykkänen, M., Miettinen, M. & Saranto, K. 2018. Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen auditointi – näyttö kirjaamisen tasosta, laadusta ja kehittämisalueista. Hoitotiede. Vol. 30 (3), 203-213.

Sosiaali- ja terveysministeriö, 2017. Valtioneuvoston periaatepäätös: Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017–2021. Sosiaali- ja terveysministeriö: Helsinki. [Viitattu 16.10.2018]. Saatavissa: http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3963-9

Visapää, H. 2015. Täydennyskoulutusta verkossa: opettajille suunnatun verkkokoulutuksen mahdollisuudet ja haasteet. Pro gradu –tutkielma. Tampereen yliopisto, kasvatustieteiden yksikkö. Tampere. [Viitattu 19.2.2020]. Saatavissa: http://urn.fi/URN:NBN:fi:uta-201507022012

Kirjoittajat

Mari Kivioja, ylempi AMK-opiskelija, Sosiaali- ja terveysala, digitaaliset ratkaisut

Taina Anttonen, yliopettaja, LAB -ammattikorkeakoulu, Lahden kampus

Artikkelikuva: https://pixabay.com/fi/photos/kannettava-tietokone-hiiri-1385702/ (Pixabay License)

Julkaistu 9.3.2020

Viittausohje

Anttonen, T. & Kivioja, M. 2020. Hoitotyön kirjaamisosaamisen kehittäminen. LAB Open. [Viitattu ja pvm]. Saatavissa: https://www.labopen.fi/lab-pro/hoitotyon-kirjaamisosaamisen-kehittaminen/