Auditointilomakkeella kohti selkeämpää, laadukkaampaa ja yhdenmukaisempaa hoitotyön kirjaamista

Hoitotyön kirjaamisen laatu vaihtelee merkittävästi terveydenhuollon eri yksiköiden välillä, mikä heikentää rakenteellisen hoitotyön tiedon hyödynnettävyyttä ja hoidon jatkuvuutta. Tähän haasteeseen voidaan vastata laaduntarkkailun ja auditoinnin avulla. Auditointilomakkeen avulla kirjaamista voidaan arvioida systemaattisesti ja sitä saadaan ohjattua kohti rakenteisempaa ja yhdenmukaisempaa käytäntöä.

Kirjoittajat: Hanna Mikkola, Saanamaria Selinko ja Päivikki Lahtinen

Rakenteinen kirjaaminen hoitotyössä

Hoitotyön kirjaaminen on keskeinen osa potilasturvallisuutta, hoidon jatkuvuutta ja tiedon hyödynnettävyyttä (Mykkänen ym. 2018, 253). Laadukas kirjaaminen perustuu rakenteisiin, jotka yhdenmukaistavat merkintöjä ja tukevat tiedon siirtymistä eri ammattilaisten ja yksiköiden välillä (Kinnunen ym. 2025, 249). Suomessa kirjaamista ohjaavat keskeisesti lainsäädäntö, kuten Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) ja Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994), sekä kansalliset suositukset. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Potilastiedon kirjaamisen yleisopas (Kauvo ym. 2025, 11) korostaa rakenteisen dokumentoinnin merkitystä hoidon näkyväksi tekemisessä ja laadun varmistamisessa.

Rakenteinen kirjaaminen mahdollistaa hoitoprosessin vaiheiden: hoidon tarpeen, suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin johdonmukaisen ja läpinäkyvän esittämisen potilasasiakirjoissa (Kauvo ym. 2025, 17). Tutkimusten mukaan puutteellinen ja epäyhtenäinen kirjaaminen heikentää tiedon laatua ja hyödynnettävyyttä sekä vaikeuttaa hoidon kokonaisuuden arviointia (Kinnunen ym. 2025, 250). Kirjaamisen systemaattinen arviointi, kuten auditointi, tarjoaa välineen tunnistaa nämä puutteet ja ohjata kirjaamiskäytäntöjä yhtenäisempään suuntaan (Mykkänen ym. 2018, 251). Laadun mittaaminen ja systemaattinen arviointi tukevat toiminnan vaikuttavuutta (Korhonen ym. 2018).

Hoitotyön kirjaamisen laatu on keskeinen tekijä potilasturvallisuuden, hoidon jatkuvuuden ja tiedon hyödynnettävyyden kannalta. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että kirjaamisen yhdenmukaisuudessa ja rakenteellisuudessa on merkittäviä puutteita, mikä vaikeuttaa hoidon kokonaisuuden hahmottamista ja tiedon hyödyntämistä päätöksenteossa (Kinnunen ym. 2025, 250; Mykkänen ym. 2018, 207).

Auditointilomakkeen avulla laadukasta ja yhdenmukaista kirjaamista

Tutkimukset osoittavat, että auditointilomake soveltuu hyvin hoitotyön kirjaamisen arviointiin ja tukee kirjaamisen laadun systemaattista kehittämistä. Auditointilomakkeen avulla voidaan tunnistaa keskeisiä kehittämisalueita, kuten otsikoinnin vaihtelevuutta ja tavoitteiden kirjaamisen puutteita. Nämä voivat heikentää hoidon näkyvyyttä ja tiedon hyödynnettävyyttä potilasasiakirjoissa. Auditointilomakkeen käyttö edistää kirjaamisen yhdenmukaisuutta, vahvistaa laadunhallintaa ja tukee näyttöön perustuvaa hoitotyötä tarjoamalla konkreettisen välineen kirjaamisen arviointiin ja jatkuvaan kehittämiseen. (Mykkänen ym. 2018, 208; Kinnunen 2025, 251.)

Auditointimenetelmiä on hyödynnetty hoitotyössä erityisesti kirjaamisen laadun seurannassa ja kehittämisessä (Ramukumba & El Amouri 2019). Auditointilomakkeen avulla voidaan arvioida kirjaamisen rakenteisuutta, sisältöä ja ohjeiden noudattamista sekä tunnistaa kehittämiskohteita, joihin voidaan kohdistaa lisäkoulutusta ja ohjausta. (Mykkänen ym. 2018, 251.) Auditoinnin avulla voidaan tunnistaa kirjaamisen vahvuudet ja puutteet sekä ohjata kirjaamiskäytäntöjä kohti rakenteisempaa ja yhdenmukaisempaa toteutusta (Kauvo ym. 2025, 15).

Auditointilomake välineenä hoitotyön kirjaamisen laadun kehittämisessä

Mikkola ja Selinko (2025) kehittivät ja pilotoivat tutkimuksellisessa kehittämistyössään (YAMK) auditointilomakkeen eräälle kirurgian poliklinikalle. Kansallisella tasolla ei ole aiemmin tehty poliklinikalle suuntautuvaa auditointilomaketta. Tutkimuksellisen kehittämistyön tavoitteena oli vahvistaa hoitotyön kirjaamisen laatua ja yhtenäisyyttä. Kehitetyn kirjaamisen auditointilomakkeen avulla pystyttiin arvioimaan kirjaamisen rakenteisuutta, sisältöä ja yhtenäisyyttä. Aineistoa kerättiin auditointilomakkeen käytettävyyden osalta esitietolomakkeella, jolla kysyttiin asiantuntijasairaanhoitajien mielipidettä auditointilomakkeesta. Sen jälkeen auditointilomakkeen avulla analysoitiin asiantuntijasairaanhoitajien anonymisoituja tekstejä.

Tutkimuksellisessa kehittämistyössä selvisi, että asiantuntijasairaanhoitajien tekstit eivät ole laadullisesti vaaditulla tasolla, mutta kirjaaminen tapahtui pääsääntöisesti potilaslähtöisesti. Otsikointi ei toteutunut yhdenmukaisesti eikä osassa kirjaamisista ollut hyödynnetty kirjaamisen tueksi kehitettyä kirjaamisopasta. Tavoitteiden ja tarpeiden kirjaamisessa todettiin myös puutteita. Auditointilomakkeen pilotoinnin jälkeen asiantuntijasairaanhoitajat osallistuivat aivoriihen muodossa tulosten läpi käyntiin, joka vahvisti tietoa siitä, että muutoksia ohjeistuksiin tulee tehdä kirjaamisen yhdenmukaistamiseksi ja laadun parantamiseksi.

Kehittämistyön tulokset osoittivat, että auditointilomake soveltuu hyvin kirjaamisen arviointiin kirurgian poliklinikalla, ja lomakkeen avulla voidaan tunnistaa konkreettisia haasteita, jotka muuten voisivat jäädä huomioimatta. Auditointilomake tuki myös kirjaamisen ohjauksen ja osaamisen kehittämistä. Järjestettyyn aivoriiheen osallistuneet yhdeksän ammattilaista kokivat työkalun hyödylliseksi ja pohtivat yhtenäisestä mallipohjasta kirjaamisen tueksi olevan hyötyä tulevaisuudessa. (Mikkola & Selinko 2025)

Mykkänen ym. (2018, 212) ovat todenneet, että auditointilomaketta hyödyntämällä saadaan tietoa, onko kirjaaminen tehty lain vaatimalla tavalla. Sen lisäksi auditointilomakkeen avulla saatuja vastauksia voidaan hyödyntää päätöksenteon tukena, kouluttamisessa, perehdyttämisessä sekä näyttöön perustuvien toimintatapojen kehittämisessä, suunnittelussa ja hoidon laadun arvioinnissa.

Lähteet

Kauvo, T., Virkkunen, H. & Ålander, A. (toim). 2025. Potilastiedon kirjaamisen yleisopas. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Viitattu 19.11.2025. Saatavissa https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/JULPOKY/Potilastiedon+kirjaamisen+yleisopas+v+7.0

Kinnunen, U-M., Mykkänen, M., Ukkola T., Liljamo, P. 2025. Kirjaamisen laadulla vaikuttavuutta hoidon laatuun ja turvallisuuteen. Finnish Journal of eHealth and eWelfare. Vol. 17(2, 247-254.) Viitattu 19.11.2025. Saatavissa https://doi.org/10.23996/fjhw.159773

Korhonen, A., Jylhä, V., Korhonen T., Holopainen, A. 2018. Näyttöön perustuva toiminta: Tarpeesta tuloksiin. Hoitotyön tutkimussäätiö (Hotus) ja Skhole. Viitattu 19.11.2025. Saatavissa https://www.ellibslibrary.com/book/9789529399222

Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994. Finlex. Viitattu 19.11.2025. Saatavissa https://www.finlex.fi/fi/lainsaadanto/1994/559

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992. Finlex. Viitattu 19.11.2025. Saavavissa https://www.finlex.fi/fi/lainsaadanto/1992/785

Mikkola, H. & Selinko, S. 2025. Kirjaamisen auditointilomakkeen kehittäminen ja pilotointi Päijät-Hämeen kirurgian poliklinikalle. YAMK-opinnäytetyö. LAB-ammattikorkeakoulu, sosiaali- ja terveysala. Viitattu 21.11.2025. Saatavissa https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2025112629916

Mykkänen, M., Miettinen, M. & Saranto, K. 2018. Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen auditointi: näyttö kirjaamisen tasosta, laadusta ja kehittämisalueista. Hoitotiede. Vol. 30(3), 203–213. Viitattu 19.11.2025. Saatavissa https://journal.fi/hoitotiede/article/view/128423/77546

Mykkänen, M., Miettinen, M. & Saranto, K. 2018. Tietorakenteet potilaan hoitotietojen kirjaamisessa – Case hoitotyön yhteenveto. Itä-Suomen yliopisto. Finnish Journal of eHealth and eWelfare. Vol.10 (2-3), 251-263. Viitattu 19.11.2025. Saatavissa https://journal.fi/finjehew/article/view/68899/72778

Ramukumba, M. & Amouri S. 2019. Nurses’ perspectives of nursing documentation audit process. Health SA Gesondheid. Vol. 24, A1121. Viitattu 19.11.2025. Saatavissa https://doi.org/10.4102/hsag.v24i0.1121